概　述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對機(jī)體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，特對《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2007）》進(jìn)行修訂。
人體液體分布
　　人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上 Na⁺/K⁺ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件 1），并隨年齡增加有一定變化（見附 2），其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。
　　細(xì)胞內(nèi)液以 K⁺ 為主，細(xì)胞外液以 Na⁺ 為主，Na⁺ 是形成細(xì)胞外液滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。
　　血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中 15% 分布于動脈系統(tǒng)，85% 分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子（主要是 Na⁺ 和 CI-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。
　　組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如 Na⁺ 和 Cl^-自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。
　　決定血管內(nèi)液體向血管外流動的因素可通過 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（p_mv-p_t）-δ（COp_mv-COp_t）]，Jv 代表單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性，普通毛細(xì)血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細(xì)血管表面積：p_mv 代表毛細(xì)血管靜水壓；p_t 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。
　　當(dāng)δ為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)δ為 1 時，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過 0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COp_mv 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COp_t 為組織中的膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。
　　通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。
　　每日液體損失量包括
（1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ；
（2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml；
（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件 3。
　　正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。
 
液體治療的監(jiān)測方法
　　目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。
1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)
（1）心率（HR）
　　麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；
（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）
　　一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓（MAP）大于 60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；
　　尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kg•h 以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。
　　頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)。
（3）脈搏血氧飽和度（SpO₂）
　　SpO₂ 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO₂ 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO₂ 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；
（4）超聲心動圖
　　經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）可有效評估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測項(xiàng)目。
　　麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。
II a 級
　　應(yīng)該維持患者的血壓正常（證據(jù)水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。
II b 級
　　既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目（證據(jù)水平：C）。
　　注 * 采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見附件 4，以下的建議均采用同樣分級方法。
 
2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)
（1）中心靜脈壓（CVP）
　　CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；
（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）
　　有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運(yùn)動的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足；
（3）肺動脈楔壓（PAWP）
　　PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；
（4）心臟每搏量變異（SW）
　　SW 是指在機(jī)械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。
　　SW 是通過 FIoTrac 計算動脈壓波形面積得到，SW=（SV_max-SV_min）/SV_mean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。
　　收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。
　　大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測 CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，SVV 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測血流動力學(xué)變化的建議。
I 級
復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（證據(jù)水平：B）。
II a 級
麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測是合理的（證據(jù)水平：C）。
心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測是有益的（證據(jù)水平：B）。
 
3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)
　　動脈血?dú)�、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測。pH 對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO₂）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對 [HC〇3-] 的影響程度。
　　電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。
（1）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）
　　貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括：重視術(shù)中動脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定 Hb 和 Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。
Ⅱ a 級
Ⅱb 級
　　既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測定血糖（證據(jù)水平：C）。
Ⅱa 級
　　麻醉手術(shù)期間推薦及時監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）（證據(jù)水平：B）。
Ⅱb 級
　　目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測 Hb 或 / 和 Hct （證據(jù)水平 C）。
a. 麻醉手術(shù)期間及時檢測動脈血?dú)馐怯幸娴模ㄗC據(jù)水平：B）；
b. 麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血乳酸是有益的（證據(jù)水平：C）；
c. 麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平：C）。
d. 心輸出量增加。
e. 全身器官的血流再分布。
f. 增加某些組織血管床的攝氧率。
g. 調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。
（2）凝血功能
大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。
 
術(shù)中液體治療方案
1、術(shù)前容量狀態(tài)評估
（1）病史和臨床癥狀
最后進(jìn)食時間
嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況
尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）
服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備（可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失）
燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折
臨床癥狀見附件 5。
（2）體檢
體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時間、皮膚彈性、體溫；
尿量： ≥0.5 ml•kg-1•h.-1；

血流動力學(xué)狀態(tài)。
（3）實(shí)驗(yàn)室檢查
紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。
 
2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括
（1）每日正常生理需要量；
（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；
（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；
（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；
（5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。
　　應(yīng)有針對性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。
　　重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議：
I 級
麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A）
推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）
Ⅱa 級
麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。


3、術(shù)中液體治療方案
（1）每日正常生理需要量
　　麻醉手術(shù)期間的生理需要量計算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件 6。
（2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計液體丟失量
麻　　醉手術(shù)期間生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體液的建議。
Ⅱa 級
Ⅱb 級
　　臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計缺失量（證據(jù)水平：C）。
Ⅲ級
不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療（證據(jù)水平：C）。
a. 晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（證據(jù)水平：B）。
b. 胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。
c. 術(shù)前禁飲食所致液體缺失量
　　術(shù)前禁飲和禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進(jìn)行計算：以禁食 8 小時，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50） ml/hX8h=880ml。
　　此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時內(nèi)補(bǔ)液量 =880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時補(bǔ)液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會少于此數(shù)值。
手術(shù)前累計液體丟失量
　　部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。
　　故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3- 的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。
麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少
　　目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。
　　麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理的建議：
Ⅱa 級
Ⅲ級
a. 不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平：B）。
b. 膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）；
c. 補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時間較短（證據(jù)水平：B）。
（3）術(shù)中失血量和第二間隙丟失量
術(shù)中失血量的評估和處理
　　手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。
a. 麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平：C）；
b. 采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的（證據(jù)水平：C）。
c. 給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)（證據(jù)水平：B）；
d. 補(bǔ)充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3~4 倍晶體液（證據(jù)水平：C）；
e. 手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的（證據(jù)水平：B）；
補(bǔ)充凝血因子缺乏
　　逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml） FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。
FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。
a. 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板（證據(jù)水平：C）；
b. 臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。
c. 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：A）；
d. 心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：C）；
紅細(xì)胞丟失及其處理
　　紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。
麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量：
濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（HCt 實(shí)際值 X55X 體重）/0.60。
Hb〈70g/L （Hct<0.21）必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持 hb="">100N120g/L （Hct>0.30）建議。
II a 級
Ⅱb 級
尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）；
Ⅲ級
不推薦沒有監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：B）。

凝血因子、血小板的丟失及其處理
　　術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。
　　據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進(jìn)行對癥處理。
FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：
　　血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血（>50OOml）補(bǔ)充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。
　　冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用。—個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。
　　各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：
Ⅱ a 級麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補(bǔ)充 FFP （證據(jù)水平：B）；
Ⅱb 級
麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測來指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）；
Ⅲ級
不推薦輸注 FFP 補(bǔ)充患者的血容量治療（證據(jù)水平 B）。
術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。
II a 級
補(bǔ)充血容量
術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時根據(jù)上述指征輸注血液制品。
術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議：
Ⅱa 級
Ⅱb 級
尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對快速大量（>4~5L）輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫（證據(jù)水平：B）。
（4）第三間隙丟失量
　　手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。
　　術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件 7），應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來對是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。
　　術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。
Ⅱ a 級
Ⅲ級
不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。
 
術(shù)中液體治療的相關(guān)問題
1、治療液體的選擇
　　晶體液的溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。
　　缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低（3~4 ml 晶體液可補(bǔ)充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見附件 8。
　　5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因?yàn)榫o張和應(yīng)激，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。
　　由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。
　　電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。
　　乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 6.5，滲透濃度為 273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L）。
　　高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。
（1）膠體溶液
　　膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補(bǔ)充血漿 1ml）、持續(xù)時間長、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。
（2）明膠
　　由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施®Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素®Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時，不影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)。
　　佳樂施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制，
（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）
　　是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、C3、C6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時間和副作用。
　　HES 主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES （200/0.5）每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg； HES （130/0.4）每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。
　　輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng)α- 淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72 小時內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。
　　研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。
　　HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球?yàn)V過率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP 為靜水壓差。
　　任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）升高的危險性較大；機(jī)體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球?yàn)V過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時，更易出現(xiàn)少尿或無尿，引起腎臟功能損害。
　　HES 禁用于膿毒癥和進(jìn)入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測腎功能，因?yàn)橛胁±龍蟮涝?90 天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。
（4）膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液
　　長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時，給予某種膠體的同時也輸注了氯化鈉，研究顯示如果 1 小時內(nèi)輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。
　　因此，近年來將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES （130/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。
（5）人工膠體液
　　在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。
（6）人血漿白蛋白
　　分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液，25% 為高滲溶液�？蓪⒓�(xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。
重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議：
Ⅱ a 級
　　非嚴(yán)重膿毒癥患者，非嚴(yán)重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的（證據(jù)水平：B）。
Ⅲ級
　　不推薦對嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平： C）。
2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療
　　重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。
　　液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕海晃稖p淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。
　　主張對重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%， CVP6~8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。
　　膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。
　　重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注的建議：
I 級
重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）；
Ⅱa 級
嚴(yán)重膿毒癥患者推薦 6 小時內(nèi)及時有效液體治療（證據(jù)水平： A）；
先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）；
Ⅱb 級
產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）；
前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。
 
3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道
　　滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時 14G 留置針，見附件 9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。
　　對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá) 1000~1500ml/min�？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時補(bǔ)充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。
4、大量輸血（MBT）的處理
　　大量輸血的定義為 3 小時內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。
　　大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時補(bǔ)充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充 Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。
　　大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議：
Ⅱ a 級
重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的（證據(jù)水平：B）；
麻醉手術(shù)期間大量輸血（MBT）處理，應(yīng)有治療方案和處理能力（證據(jù)水平：C）；
5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋
　　Hct 0.45~0.30 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在 Hct 0.30 達(dá)到最高。
　　預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補(bǔ)充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計算公式見附件 10
6、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療
（1）低鈉血癥
　　術(shù)中低鈉血癥主要見于 TURP 時使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂�；颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水�；颊叩脱c伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補(bǔ)充生理鹽水。
　　術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過快會引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。
　　如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時內(nèi)，速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。
（2）低鉀血癥
　　血清 K+<3.1 mEq/L （心臟病患者 <3.5 mEq/L）不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血清 K+〈3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時，應(yīng)將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應(yīng)超過 40 mEq/L （經(jīng)外周靜脈）或 60 mEq/L （經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。
　　除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過快會導(dǎo)致心跳驟停！補(bǔ)鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會有嚴(yán)重的低血鎂，必要時靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復(fù)并維持正常。補(bǔ)鉀前要確認(rèn)腎功能正常，即見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時要定時復(fù)查血清 K+ 水平。
（3）其他電解質(zhì)異常
　　見教材。
7、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)
　　術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。
　　滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議：
Ⅱ a 級
推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴(yán)重酸中毒（證據(jù)水平： B）；
Ⅱb 級
避免過多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）；
術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。
透析過程中出現(xiàn)低血壓的原因及處理對策
（一） 臨床表現(xiàn)
典型癥狀有惡心、嘔吐、脈搏加速、血壓正�；蛏杂邢陆�，患者主訴頭暈眼花、出冷汗、繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重的可出現(xiàn)昏厥、意識障礙。早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如打呵欠、腹痛、便意、腰背酸痛，應(yīng)予以注視，及早處理，可以有效防治低血壓的發(fā)生。
（二） 原因
1、 有效血容量的減少
透析患者都有一個干體重，在每次透析中除水低于這個體重時就產(chǎn)生低血壓，很明顯，除水總量過低（低于干體重）一定會出現(xiàn)低血壓。另外，除水速度過快也會出現(xiàn)低血壓。由于有效血容量減少，血液變濃，蛋白濃度增加，毛細(xì)血管外液體不斷移向毛細(xì)血管內(nèi)，這個過程為毛細(xì)血管再充盈。如果超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率，則會產(chǎn)生低血壓。
2、 血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的變化
在透析中由于清除尿素、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）迅速下降，并與血管外液行成一個滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi)，有效血容量減少，導(dǎo)致血液下降。
3、 低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質(zhì)攝入過少
4、 透析液中鈉濃度過低，透析液溫度過高
5、 在透析前服用大劑量長效降壓藥，透析過程中服用大劑量或快速降壓藥。
6、 心臟因素，如心包炎、心肌梗塞、心律紊亂、心力衰竭。
7、 透析器膜的生物相容性差，發(fā)生過敏；低氧血癥對心血管功能的影響。
8、 透析過程中進(jìn)食過多、過快、使胃腸道血管擴(kuò)張，血液分流。
9、 其他，如敗血癥、失血（如透析管道出血、內(nèi)臟出血）、溶血及心包出血等。
（三） 預(yù)防
1、 首先透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理。
2、 對嚴(yán)重貧血者要在血液管道中預(yù)充血液或透析開始就輸血。
3、 對嚴(yán)重低蛋白血癥者，在透析中輸入血漿、白蛋白、或其他膠體溶液，維持患者血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。
4、 對心源性低血壓和感染性休克，可用強(qiáng)心藥和升壓藥。
5、 改變血液凈化方法，用序貫透析或血液濾過也可防止血壓下降。
6、 使用生物相容性好的透析膜。
7、 維持血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓），可提高透析液鈉濃度，高鈉透析是行之有效的方法。
（四） 處理
1、 一旦發(fā)生血壓或癥狀明顯，可不必先測血壓，立刻輸入生理鹽水。
2、 停超濾，降低血流量。
3、 平臥位或抬高下肢。
4、對于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，通過針對性的改變治療模式（序貫透析）及充分利用具有先進(jìn)的智能化超濾模式的機(jī)器，有效降低血壓的發(fā)生率。